Le tabac peut être consommé sous différentes formes: il peut être fumé (cigarette et cigarette à rouler, cigare, cigarillo, pipe, pipe à eau), prisé (snuff, tabac sous forme de poudre, souvent aromatisé, aspiré par les narines), chiqué (morceau de tabac gardé dans la bouche plusieurs heures) ou moulu puis placé dans de petits sachets entre la gencive et la lèvre supérieure (snus). Les produits de tabac non fumé contiennent de nombreux additifs qui changent le goût (sucre, noix, épices, huiles) et la nicotine est plus facilement absorbée.

Il existe des produits qui chauffent fortement le tabac, en anglais «heated tabacco products» («HTP»). Ils sont parfois appelés «heat-not-burn products» («HNB»), une dénomination utilisée à des fins de marketing. En effet, selon les fabricants, l’absence de combustion réduit l’émission de substances nocives. Tandis que, dans les cigarettes traditionnelles, le tabac est chauffé à 684 degrés, dans les produits de tabac chauffé, il l’est entre 200 et 350 degrés. Toutefois, il est ressorti d’études indépendantes (Auer et al., 2017) que ces produits donnent eux aussi lieu à une combustion et que les particules émises pénètrent les poumons.

La cigarette électronique («e-cigarette»), souvent appelée «vape» ou «vapoteuse», permet de vaporiser un liquide aromatisé («e‑liquide»), avec ou sans nicotine. Ce liquide est composé d’un mélange de propylène glycol, de glycérol, d’eau et d’arômes et peut contenir de la nicotine. La cigarette électronique, constituée d’un embout buccal, d’un accumulateur rechargeable, d’un vaporisateur et d’une cartouche, permet d’inhaler de la vapeur provenant du liquide dans la cartouche. Le liquide étant chauffé à très basse température, il n’y a ni combustion ni pyrolyse complète.

On trouve aussi des «puffs» (aussi appelées «puff bars»), qui sont des cigarettes électroniques jetables. Apparues sur le marché suisse en 2020, elles se sont vite popularisées, en particulier chez les jeunes. La plupart des «puffs» vendues contiennent une nicotine synthétique (sels de nicotine).

Les «nicotine pouches» ou «pouches» sont de petits sachets aromatisés. Ils se placent entre la lèvre supérieure et la gencive, comme les snus, afin que la nicotine soit absorbée par la muqueuse de la bouche. Contrairement aux snus qui ont un goût amer de tabac, ils dégagent des arômes agréables, parfois fruités, et sont ainsi particulièrement appréciés par les jeunes. Néanmoins, certains de ces produits contiennent une teneur en nicotine extrêmement élevée sur le plan toxicologique (Mallock N et al. [2022]).

La nicotine, présente dans les feuilles de tabac, cause les effets psychoactifs et la dépendance, stimule la libération de dopamine et d’autres neurotransmetteurs provoquant stimulation, augmentation des perceptions et de la mémoire ainsi qu’une diminution de l’appétit. La quantité de nicotine absorbée dépend du produit et de la façon de l’utiliser.

La fumée de tabac est inhalée et pénètre dans les poumons, permettant à la nicotine d’atteindre le cerveau par le circuit sanguin. Les effets de la nicotine, ressentis en 10 à 20 secondes, sont renforcés par l’ajout d’additifs qui augmentent la dépendance. La concentration maximale de nicotine dans le sang est atteinte après cinq minutes. C’est la sensation de passage en gorge («hit») qui est recherchée par les personnes qui fument, sensation également produite par les produits de tabac chauffé («heated tabacco products» ou «HTP», p.ex. IQOS). A noter que ces derniers présentent une concentration et une absorption de nicotine comparables à la cigarette.

La teneur en nicotine des cigarillos et des cigares est en moyenne plus élevée que celle des cigarettes. Il y a également plus de substances toxiques et cancérigènes que dans la fumée de cigarette. Pour la pipe, cela dépend de la quantité de tabac utilisée; pour la pipe à eau, l’eau ne filtre pas les substances toxiques contenues dans le tabac. La fumée des cigares et des pipes n’est pas inhalée; la nicotine est absorbée par la muqueuse buccale avec un apport moins rapide qu’avec la cigarette. La fumée des cigarillos est en revanche parfois inhalée et la nicotine absorbée plus rapidement.

Lorsque le tabac est aspiré par les narines ou pris par voie orale, la nicotine pénètre plus lentement et sa concentration dans le sang diminue aussi très lentement.

Une fois arrivée au cerveau, la nicotine stimule la libération de dopamine et d’autres neurotransmetteurs, agissant au niveau psychique et physique. L’effet peut être stimulant ou relaxant et calmant, selon l’état dans lequel se trouve la personne. La perception, l’attention, les capacités intellectuelles, le pouls et la pression sanguine sont augmentés alors que la circulation sanguine dans la peau et les vaisseaux coronariens sont réduits avec une baisse du taux d’oxygène. L’appétit, l’odorat et le goût sont également diminués. Des migraines peuvent se manifester. En cas de consommation régulière, il peut y avoir une hausse de la pression sanguine et de la fréquence cardiaque ainsi qu’une sécrétion accrue d’adrénaline et une stimulation de la digestion. Lors d’une première consommation ou d’une reprise, il peut y avoir une chute de la pression sanguine, une baisse de la température, des nausées ainsi que des vertiges.

La nicotine peut se consommer sous différentes formes. La quantité consommée peut varier entre 0.2 et 2 mg de nicotine. Une intoxication à la nicotine peut se vérifier en cas de consommation excessive pendant une courte période et se manifeste avec des symptômes tels que nausées, vomissements et diarrhée. La dose mortelle de nicotine est d’environ 60 mg pour les adultes, nettement inférieure pour les enfants et les adolescents.

La durée des effets est de 10 à 30 minutes, alors que les effets secondaires durent de 1 à 3 heures. Des pauses au grand air réduisent le risque de maux de tête.

On estime qu'environ 70% des personnes qui consomment du tabac au quotidien sont dépendantes; la nicotine est en effet une des substances qui rend le plus rapidement dépendant. Toutes les différentes formes de consommation de tabac, qu’il soit fumé ou non, peuvent entraîner une dépendance à la nicotine et peuvent être à l’origine de maladies et de décès.

La dépendance physique, causée par la nicotine, s’installe rapidement et des symptômes de sevrage se manifestent lorsque la personne arrête de fumer ou de consommer de la nicotine. La dépendance psychologique concerne des situations de la vie quotidienne, où l’habitude de fumer s’est installée. Il se peut que plusieurs tentatives soient nécessaires avant d’arrêter complètement de fumer et qu’une aide professionnelle vienne en soutien. Des symptômes de sevrage tels que le besoin impérieux de fumer, la prise de poids, l’irritabilité, les troubles de la concentration ou du sommeil, l’anxiété, l’angoisse, l’agitation et la dépression peuvent se manifester. Des médicaments peuvent les atténuer ou les faire disparaître et ils augmentent les probabilités de succès. Parmi les médicaments, il y a les substituts nicotiniques (patch, gommes, comprimés à sucer ou à dissoudre, inhalateurs), la varénicline (molécule qui agit sur le cerveau via des récepteurs nicotiniques, Champix ou Chantix) et le bupropion (Zyban). Des approches psychothérapeutiques peuvent également constituer un soutien.

Les facteurs qui ont un impact sur la santé sont le mode, la quantité et la durée de consommation. Une forte consommation de tabac avec la prise de certains médicaments, tels que la pilule contraceptive, affecte la circulation sanguine augmentant le risque de thrombose.

Un lien entre tabagisme et maladies cancéreuses (cancer de la langue, de la cavité buccale, de la gorge, de l’estomac, du pancréas, de la vessie, du col de l’utérus et du rein) ainsi qu’une espérance de vie réduite des personnes qui fument a été établi. Le risque de développer un cancer est 25 fois plus élevé. La fumée augmente également le risque d’être atteint d’une maladie coronarienne qui se caractérise par le rétrécissement ou l’obstruction des artères coronaires. L’artériosclérose, le durcissement de la paroi des artères, favorisée par le tabagisme provoque un rétrécissement du système cardio-vasculaire (sténose des coronaires), une conséquente irrigation sanguine du cœur réduite et un manque d’oxygène. Un déficit chronique d’oxygène ou une interruption complète de l’arrivée du sang peuvent conduire à un infarctus.

Les risques accrus de maladies cardiaques et respiratoires (asthme, bronchite chronique, infarctus, attaque d’apoplexie, thrombose, cancer du poumon), dommages aux muqueuses de l’estomac sont attribuables aux substances annexes du tabac, et non à la nicotine.

Chez les cigares, la fumée reste plus longtemps dans la cavité buccale augmentant le risque de tumeurs (des gencives, de la langue, du palais et de la gorge). De plus, le monoxyde de carbone, des oxydants et des métaux lourds sont responsables de maladies cardio-vasculaires.

Le cigarillo entraîne des conséquences pour la santé probablement moins élevées que les cigarettes. La fumée étant parfois inhalée, le risque d’un cancer des poumons et de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est augmenté.

En ce qui concerne la pipe, la fumée est gardée en bouche et n’est donc pas absorbée par les poumons. Les risques pour la santé et la dépendance sont comparables à ceux du cigare.

Fumer la pipe à eau n’est pas moins nocif que fumer la cigarette car l’eau ne filtre que peu les substances toxiques et la fumée en contient plus que la cigarette parce que le tabac est mélangé à plus d’additifs. De plus, le monoxyde de carbone est libéré en plus grande quantité avec le charbon et cela peut aussi entraîner une intoxication, voire un risque de suffocation car une grande quantité de molécules de monoxyde de carbone parvient dans les globules rouges et empêche l’absorption d’oxygène. En outre, la durée de l’inhalation est un peu plus longue et profonde que celle d’une cigarette.

Lorsque le tabac à priser est consommé, les muqueuses nasales peuvent s'enflammer. Un usage à long terme peut provoquer une obstruction des voies nasales et une diminution de l’odorat. Des substances cancérigènes y sont également contenues alors que le lien avec les maladies cardiaques n’a pas du tout été examiné.

Le tabac sucé (snus) est associé à un risque de cancer faible, car, comme il est pasteurisé et séché, il contient moins de nitrosamines cancérigènes. Il y a cependant un risque de cancer de la cavité buccale, de l’œsophage et du pancréas. Comme pour tous les produits nicotiniques, il y a un risque cardiovasculaire légèrement augmenté. Un lien significatif entre la consommation de snus et la récession gingivale a été établi.

La plupart des substances nocives contenant de la nicotine sont générées par la combustion. Les études ont montré que le tabac non fumé en libère beaucoup moins. Même si les risques pour le tabac non-fumé sont moins importants, sa consommation entraîne aussi des risques cardio-vasculaires, liés à la nicotine, et comprend des substances cancérigènes. Certaines études montrent que l’exposition à ces substances serait similaire ou supérieure à celle des personnes qui fument. De plus, la consommation de tabac non-fumé entraîne une augmentation des lésions de la cavité buccale, dont certaines pré-cancéreuses. Un risque de développement du diabète de type 2 est évoqué en cas de fortes consommations de tabac à priser.

Pour ce qui en est des risques liés aux produits chauffés du tabac, les conclusions des quelques études indépendantes sont divergentes. Certaines affirment que l’absence de combustion engendrerait moins de substances nocives. D’autres études font état d’une émission de substances toxiques légèrement plus élevée; pour certaines substances l’émission serait comparable à celles de la cigarette. Toutes les études convergent sur la présence de particules de fumée; il n’y a donc pas besoin de combustion, la pyrolyse (décomposition sous l’effet de la chaleur, sans apport d’oxygène) suffit. Les études se sont concentrées sur les substances cancérigènes et les composants responsables de maladies cardio-vasculaires ont été moins analysés. Les risques sur la santé et l’éventuelle augmentation linéaire avec la quantité consommée ne pourront être déterminés qu’avec des études à long terme.

Pour la cigarette électronique, certain·e·s expert·e·s estiment qu’elle est moins toxique que la cigarette classique car qu’une petite partie des composants responsables des cancers et des maladies cardiovasculaires a été repérée dans son aérosol. Elle contient toutefois des substances telles que la formaldéhyde, l’alcool benzylique et les nitrosamines et une petite quantité pourrait suffire à entraîner des conséquences sur la santé. Il faudra également étudier si la cigarette électronique peut favoriser des inflammations des voies respiratoires telle que bronchite ou asthme. La consommation régulière de cigarettes électroniques contenant de la nicotine conduit également à une dépendance. Les cigarettes électroniques avec des sels de nicotine peuvent au contraire générer une dépendance plus forte.

Il est fortement déconseillé de consommer du tabac ou de la nicotine sous toutes ses formes pendant la grossesse. Le développement du cerveau et des poumons du bébé est entravé et le risque de naissance prématurée, de faible poids à la naissance, de mort à la naissance et de mort subite du nourrisson est augmenté.

Il existe plusieurs offres spécialisées destinées aux personnes voulant arrêter de fumer pour bénéficier d’un accompagnement, voire d’un soutien, dans leur démarche. Recevoir un soutien professionnel augmente considérablement les chances d'arrêter de fumer.

La prévention vise à éviter le début de la consommation, à limiter la durée de consommation, à soutenir les personnes souhaitant arrêter de fumer et à protéger la population d’une exposition à la fumée du tabac.

La réduction de la prévalence est visée en articulant des mesures au niveau structurel et comportemental. Le premier intervient sur le contexte et a pour but de créer des milieux de vie favorables à la santé et à diminuer l’attractivité du produit, son accessibilité et de contribuer à dénormaliser la consommation de tabac et de nicotine. Parmi des mesures efficaces mentionnées dans la Convention-cadre de l’OMS, non ratifiée par la Suisse, il y a l’augmentation du prix du tabac, l’interdiction de toute forme de publicité, la protection contre le tabagisme passif, l’information du public, la formation de professionnel·le·s ainsi que l’aide à la désaccoutumance tabagique. Le deuxième niveau intervient sur la personne et vise à renforcer les compétences des individus en matière de santé. Il s’agit de soutenir et encourager les personnes à adopter un usage responsable en promouvant des compétences psychosociales ainsi que des compétences de consommation.

Les enfants sont convaincus que fumer est malsain; à l’adolescence la consommation de tabac revêt des significations différenciées: certains jeunes disent fumer pour s’amuser ou pour appartenir à un groupe ou encore pour se montrer plus sûr d’eux, pour supporter la dépression, la nervosité ou la mauvaise humeur. D’autres encore parce qu’ils n’arrivent pas à arrêter. L’implication des pairs a démontré son efficacité dans la transmission de messages de prévention.

La réduction des risques vise à minimiser les conséquences négatives de la consommation de substances psychoactives pour les personnes concernées et pour la société.

En ce qui concerne l’utilisation de cigarettes électroniques en vue de la réduction des risques, les avis des professionnel·le·s divergent. Certain·e·s ne considèrent pas la cigarette électronique comme un moyen efficace de réduction des risques, estimant que les effets à long terme de la consommation de tels produits sont trop peu connus. En effet, les fabricants n’ont pas l’obligation de dévoiler la composition entière des liquides, ce qui rend difficile l’évaluation des effets à long terme.

D’autres spécialistes, pour leur part, sont d’avis que la cigarette électronique est une alternative moins nocive aux cigarettes pour les personnes qui ne peuvent ou ne veulent pas arrêter de fumer. Toutefois, la cigarette électronique fonctionne sans combustion et la quantité de substances nocives dans les liquides pourrait être inférieure à celle des cigarettes.

Malgré ces divergences, les professionnel·le·s ont publié un document présentant une position commune. Mais les spécialistes en faveur de l’utilisation de la cigarette électronique comme outil de réduction des risques ont considéré avoir fait un compromis trop important et se sont accordé·e·s dans une autre prise de position (cf. «Différentes positions» plus bas).

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a commandé une étude en vue de faire avancer le débat. Cette étude avait pour objectif d’établir un aperçu des principales questions de recherche ouvertes sur la réduction des risques dans le domaine du tabagisme. Des expert·e·s ont été interrogé·e·s et ont déterminé lesquelles de ces questions étaient prioritaires (Cros et al., 2023).

Depuis quelques années, l’industrie du tabac commercialise des produits qu’elle appelle «heat-not-burn products», p.ex. IQOS (ce qui signifie «I quit ordinary smoking», soit «J’arrête les cigarettes traditionnelles» en français). Les organisations de protection de la santé utilisent le terme plus neutre de «heated tabacco product», en français «produits de tabac chauffé». Comme leur nom l’indique, ces produits chauffent fortement le tabac, ce qui, selon les fabricants, ne provoque pas de combustion. Ils sont présentés comme étant plus sains que les cigarettes traditionnelles, tout en ayant le même goût. Les fabricants avancent que, en l’absence de combustion, moins de substances nocives sont respirées. Il est toutefois ressorti d’études indépendantes (Auer et al. 2017) que les produits de tabac chauffé donnent aussi lieu à une combustion et donc que des particules de combustion pénètrent dans les poumons. Selon ces études, il n’y a de ce fait pas de bénéfice à préférer les produits de tabac chauffé aux cigarettes sur le plan de la santé.

La réduction de la consommation en tant que mesure de réduction des risques n’a que peu de bénéfices pour la santé. À partir d’une cigarette par jour, le risque de maladies coronariennes et d’accidents vasculaires cérébraux (AVC) augmente considérablement (maladies coronariennes: + 48% pour les hommes, + 57% pour les femmes; AVC: + 25% pour les hommes, + 31% pour les femmes; cf. Hackshaw et al., 2018).

Par ailleurs, on attribue aux filtres de cigarettes la capacité de retenir les substances nocives, ce qui rendrait le tabagisme moins nocif. Néanmoins, la modification du schéma de combustion augmente la formation de nitrosamines spécifiques au tabac, qui sont cancérigènes. Il a en outre été prouvé que les fumeur·euse·s tirent davantage sur les cigarettes à filtre, inspirant ainsi la fumée profondément dans les poumons. Les substances nocives de la fumée du tabac pénètrent donc plus loin dans les poumons que si la cigarette n’avait pas de filtre. Par conséquent, la recherche impute l’augmentation du cancer du poumon observée depuis les années 1970, au moins en partie, à l’introduction du filtre de cigarette dans les années 1950 (Haut Conseil de la Santé, 2023).

Lorsque le tabac est consommé oralement et non fumé, comme le snus, il n’entraîne pas de dommages causés par les substances liées à la combustion. Toutefois, avec sa haute teneur en nicotine, le snus revêt un potentiel d’addiction relativement important comparé aux cigarettes traditionnelles. De plus, en cas de consommation régulière, ce type de produits peut avoir des effets nocifs. Il peut notamment contribuer à la formation de caries et provoquer des inflammations de la gencive ou une leucoplasie. Le snus ne constitue donc pas une alternative sans risque à la cigarette.

Étant donné qu’ils ne contiennent pas de tabac, les sachets de nicotine peuvent être moins nocifs que le snus. Néanmoins, l’effet de la nicotine survient malgré tout (cf. «Effets du tabac et de la nicotine»). Par ailleurs, la teneur en nicotine n’est pas clairement indiquée sur les emballages. Elle est parfois si élevée que, en cas d’ingestion accidentelle de produits fortement dosés, des symptômes d’intoxication peuvent apparaître. En outre, les produits fortement dosés délivrent une quantité nettement supérieure de nicotine dans le sang que les cigarettes. On considère donc que leur potentiel de dépendance est plus important.

Les produits du tabac sont assimilés aux denrées alimentaires et objets usuels. L’ordonnance sur les produits du tabac règlemente la fabrication, les composants autorisés, la déclaration du produit, les inscriptions de mise en garde et la publicité.

La nouvelle loi sur les produits du tabac entrera probablement en vigueur en 2024. Elle réglemente non seulement les produits du tabac, mais aussi les cigarettes électroniques et les produits à fumer à base de plantes, notamment à base de chanvre à faible teneur en THC et contenant du CBD. Cette nouvelle loi uniformise à 18 ans l’âge minimal pour la vente de produits du tabac. La publicité pour le tabac sur les affiches, dans les cinémas, sur les terrains de sport, ainsi que dans et sur les bâtiments publics et les véhicules de transport public est interdite. Le parrainage de manifestations destinées aux jeunes ou à caractère international est également interdit. Les cantons peuvent mettre en œuvre des dispositions plus strictes. Le nouveau texte de loi ne permet pas à la Suisse de ratifier la Convention-cadre de l'OMS pour la lutte antitabac.

L’initiative populaire acceptée en 2022 « Enfants et jeunes sans publicité pour le tabac » comprend des dispositions plus contraignantes, interdisant toute forme de publicité concernant les produits du tabac dans les lieux publics de toute la Suisse. La nouvelle loi sur les produits du tabac doit être adaptée en conséquence, les modifications entreront en vigueur au plus tard en 2025.

Les chiffres sur la consommation de tabac et de nicotine en Suisse, sur les conséquences et sur le marché sont disponibles sur les pages ci-dessous.